1）性别： 男 女
2）年龄 ：
3）姓名：
4）联系电话：
5）身份证号码：　
6）居住地：
7）学历： 大学本科及以上 大专 高中、中专 初中以下
8）职业：机关事业人员 私营业主 企业人员 离退休或失业人员 农民工学生其它
9）家庭人均月收入： 500以下 500-1000 1000-15001500-20002000以上
　
1）您是否知道您所在的区(县)实施了食品放心工程、食品安全专项整治这项工作 知道 听说过 不知道
2）您所在区（县）监管部门对路边烧烤、无证食品摊贩的整治效果：比较好 一般 不好 不了解
3）您所在区(县)食品安全监管部门开展食品放心工程、食品安全专项整治工作效果 比较好一般好不好 不了解
4） 您所在区（县）食品安全监管部门对受理的投诉、举报、咨询、建议的处理情况 比较好一般好不好 不了解
5） 您对所在区（县）食品安全状况进行评价 放心 部分品种不放心 多种品种不放心 说不好
6） 您居住地的周边是否存在马路市场 没有 有 不了解
7） 您在居住地的周边市场（商场、超市）是否买到过“三无”食品或过期食品 没有  有 不记得
8） 您采购食品最关注什么？ 安全性 价格 品牌 包装、标识
9） 日常生活中，对于“食品安全”您关注 比较关注不关注
10）你认为所在区(县)食品安全最大的隐患在哪一个环节 种植养殖环节生产加工环节食品批发企业、超市、销售门店    消费环节（餐饮店、饭店、学校食堂、建筑工地食堂）其他
11） 你认为所在区（县）最不放心的食品是什么 ： 粮食  蔬菜 肉及肉制品 奶制品 水果 豆制品 水产品 说不好
12） 在食品安全方面，您第一担心的是食品添加剂（如人工色素、香精、防腐剂等）超量使用问题有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题使用转基因原料，标签中不予说明的问题散装食品卫生问题 食品过期变质问题     其他
13） 在食品安全方面，您第二担心的是 食品添加剂（如人工色素、香精、防腐剂等）超量使用问题有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题 使用转基因原料，标签中不予说明的问题散装食品卫生问题食品过期变质问题   其他
14） 购买食品不要忘记仔细查看标签。通常情况下，您比较关心食品标签中下列哪些内容 食品名称 配料表 净含量    厂名、厂址 生产日期 保质期 产品标准号
15）下面各种不诚信的食品生产或经营行为和现象中，您遇到最多的是 以假充真或以次充好 缺斤短 虚假或错误标签  标识 利用大众媒体虚假宣传 过期食品仍销售
16） 为了搞好食品安全，您认为比较重要的是   严格检验检疫加大处罚力度开展消费者教育倡导生产经营者诚信  规范生产工艺行业加强自律